Калининград, Ленинский 131, офис 209
+7 (4012) 38 43 17
nika@dolgolet.ru

Нарушения микробного пейзажа человека и пути их коррекции

Н.Ж.Александрович, З.И.Пирогова
ООО «Био-Веста Петербург», СПб МАПО

В современной медицине дискуссии вокруг проблемы дисбиоза, кажется, достигли своего пика. Актуальность проблемы не может оправдать ту лёгкость, с которой часто ставится развёрнутый диагноз дисбактериоза. При этом не учитывается, что дисбактериоз не может быть нозологической единицей, так как не соответствует критериям болезни, а значит и не может выступать в качестве диагноза. В клинической практике такой подход мешает корректной постановке диагноза и выбору рациональной терапии. Нарушение микробного пейзажа – это звено патогенеза патологического процесса, этот процесс всегда вторичен. Только такая трактовка понятия «дисбиоз» не будет отрицательно влиять на правильный выбор терапии основного заболевания.

Учение о роли симбионтной микрофлоры для организма человека связано с именем великого русского учёного И. И. Мечникова. В 1911 году в работе «Этюды оптимизма» он писал о том, что многочисленные ассоциации микроорганизмов, населяющих кишечник человека, в значительной мере определяют его духовное и физическое здоровье, и показал, что кожа и слизистые покрыты биоплёнкой, состоящей из сотен видов микробов. Позже И. И. Мечников отметил особые свойства молочнокислых бактерий, в частности их антагонизм по отношению к гнилостным и патогенным бактериям. Именно поэтому он рассматривал использование в рационе продуктов, богатых молочнокислыми бактериями – знаменитой «простокваши Мечникова», как путь к долголетию. Организм человека находится в постоянном контакте с огромным количеством микробов окружающей среды. Между этой микрофлорой и всеми открытыми эконишами человеческого организма происходит постоянная циркуляция микроорганизмов, которые населяют кожу, дыхательные и половые пути, пищеварительную систему, но основная их масса находится в толстом кишечнике [5,7].

При такой «разбросанности» микрофлора человека – целостная система: нарушение её в одном органе рано или поздно приводит к нарушениям в других органах и системах. Это обстоятельство нужно обязательно учитывать при выборе методов коррекции, проводить её комплексно, используя как разные корригирующие средства, так и различную локализацию их применения в организме. Кишечник является наиболее ярким примером открытых микроэкологических ниш организма. В настоящее время известно почти пятьсот различных видов микроорганизмов, которыми колонизирован желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) человека. По численности (1014) эти микробные клетки превышают суммарное количество человеческих клеток (1013). Эта сложная ассоциация микроорганизмов активно влияет на жизнедеятельность друг друга и организма хозяина.

Нормальная микрофлора человека – это качественное и количественное разнообразие микробов отдельных органов и систем, поддерживающее биохимическое, метаболическое и иммунное равновесие макроорганизма, необходимое для сохранения здоровья человека [7]. Вся микрофлора кишечника подразделяется на облигатную (главную), факультативную (условно-патогенную и сапрофитную) и транзиторную (случайная). Процесс формирования кишечной микрофлоры происходит в первые дни жизни ребенка. В нем выделяют три фазы. I фаза – асептическая – длится 10-20 часов после рождения. Затем наступает II фаза – транзиторная — заселение ЖКТ кокками и другими микроорганизмами (первые 2-4 дня после рождения).

Постоянная микрофлора в это время ещё не сформирована. III фаза – трансплантации, когда бифидофлора становится основой микробного пейзажа [6,7]. Важнейшим фактором формирования нормофлоры является естественное вскармливание, особенно раннее (в первые часы после рождения) прикладывание к груди. Грудное молоко (в первую очередь – молозиво) чрезвычайно богато пребиотическими бифидогенными факторами: лактоза грудного молока (β-галактозилфруктоза, бифидус-факторI (N-ацетил-α-глюкозамин) и бифидус-факторII, левулёза.

Важную защитную роль играют также лизоцим и иммуноглобулины женского молока, обеспечивающие пассивный иммунитет новорождённых и детей первых месяцев жизни. Все бифидогенные факторы женского молока термолабильны, после термической обработки их активность значительно снижается [6].

Нормофлора кишечника колонизирует как просвет кишечника – полостная (П-микрофлора), так и поверхность слизистой оболочки – пристеночная или мукозная (М-микрофлора). Основные представители микрофлоры кишечника, их свойства и функции представлены в таблице 1 [6,7].

Таблица 1. Основные представители микрофлоры кишечника

Вид микрофлоры

Название

Свойства

Функции

О
Б
Л
И
Г
А
Т
Н
А
Я

М
И
К
Р
О
Ф
Л
О
Р
А

Бифидобактерии (в норме у детей – 1010-1011, у взрослых – 109-1010) Грамположительные, строгие анаэробы, 70-95% от общей популяции микробов
  • Защита от патогенной флоры путём продукции кислых метаболитов (молочной, янтарной, уксусной кислот), лизоцима, бактериоцинов, спиртов,
  • участие в завершении формирования щёточной каймы,
  • усиление всасывания ионов кальция, железа, витамина Д,
  • участие в синтезе аминокислот, белков, витаминов группы В, К, стимуляция местного иммунитета.
Лактобактерии ( у детей – 106-107, у взрослых – 109-1010) Грамположительные, микроаэрофилы, наиболее типичные представители – L.acidofilus, L.casei, L.plantarum.
  • Подавление гнилостных и гноеродных бактерий за счёт выработки молочной кислоты, лизоцима, спиртов, лактоцидина и лактолина,
  • Механическая защита от патогенных микробов слизистой кишечника за счёт тесного контакта с ней,
  • Резистентность к некоторым антибиотикам.
Эубактерии (у детей на иск.вскармливании и взр.- до 1010) Грамположительные, строгие анаэробы Роль мало изучена – участие в трансформации холестерола в копростамол и деконьюгации желчных кислот.
Пептострептококки (у детей на иск.вскармливании и взр.- до 109) Грамположительные, строгие анаэробы При транслокации, в нехарактерных местах обитания могут становится причиной различных инфекций.
Бактероиды (в норме – 109-1010) Грамотрицательные, строгие анаэробы Роль до конца не изучена, участвуют в пищеварении, расщеплении желчных кислот.
Фузобактерии (у взр. – 108) Грамотрицательные, строгие анаэробы Могут секретировать лейкотоксин и фактор агрегации тромбоцитов.
Вейлонеллы (в норме –105-106 Грамотрицательные анаэробы Слабо сбраживают сахара и продуцируют газ.
Ф
А
К
У
Л
Ь
Т
А
Т
И
В
Н
А
Я

М
И
К
Р
О
Ф
Л
О
Р
А

Клостридии (в норме – 105-107) Грамположительные, строгие анаэробы
  • Участвуют в деконьюгации желчных кислот,
  • Поддерживают колонизационную резистентность,
  • Но! Могут вырабатывать энтеротоксины,
  • При лечении антибиотиками могут вызвать колит.
Эшерихии (в норме 107-108) Грамотрицательные анаэробы
  • Некоторые штаммы продуцируют колицины, которые тормозят рост энтеропатогенных штаммов эшерихий,
  • Ускоряют синтез секреторных иммуноглобулинов, препятствуя проникновению в слизистую кишечника патогенных энтеробактерий,
  • Но! Патогенные варианты могут вызывать колиэнтериты, вызывать внутрибольничную инфекцию. При этом госпитальные щтаммы могут быть устойчивы к антибиотикам.
Стафилококки ( в норме –103-104 непатогенных видов – S.epidemidis) Грамположительные аэробы S.aureus – частая причина воспалительных заболеваний ЖКТ, пищевых отравлений, септических состояний.
Стрептококки(Enterococcus faecalis b E.faecium – в норме – 106-108) Грамположительные аэробы
  • Вырабатывают молочную кислоту, закисляют среду и препятствуют росту патогенной флоры,
  • Но! При излишнем размножении могут вызывать инфекционные процессы.
Бациллы (у детей на гр.вск.- 102-103, у взр.-104) Грамположительные аэробы
  • Широко распространены во внешней среде,
  • Большие концентрации в кишечнике вызывают пищевые токсикоинфекции
Дрожжеподобные грибы(в норме не более 104) При обнаружении даже в небольших количествах требуют исключения кандидоза.

Таким образом, можно выделить основные функции микрофлоры пищеварительного тракта:

 

  • защитная или колонизационная резистентность за счёт микробного антагонизма, активации иммунной системы,
  • ферментативная — обусловлена гидролизом продуктов метаболизма белков, жиров и углеводов,
  • синтетическая – синтез витаминов, гормонов, биологически активных веществ,
  • пищеварительная – стимуляция перистальтики кишечника, оптимизация эвакуации кишечного содержимого, повышение физиологической активности пищеварительного тракта,
  • детоксикационная — инактивация энтерокиназы, щелочной фосфатазы,
  • антианемическая и антирахитическая за счёт оптимизации всасывания железа, кальция, витамина Д,
  • иммунная – синтез иммуноглобулинов, интерферона, лизоцима.

Впервые термин «дисбактериоз» был введён в 1916 году для обозначения снижения антагонистических функций кишечной микрофлоры. В современной трактовке к дисбактериозам принято относить качественные и количественные изменения нормофлоры кишечника. Дисбактериоз кишечника – это клинико-лабораторный синдром, возникающий при целом ряде заболеваний и клинических ситуаций. Помимо качественных и/или количественных изменений состава нормофлоры возможна транслокация её представителей в несвойственные биотопы. Метаболические и иммунные нарушения при дисбиозах могут сопровождаться у части пациентов клиническими симптомами [1,2].

Основным интегральным показателем состояния кишечного микробиоценоза является микробиологическое исследование кала. Именно микробиологические показатели являются основой современных классификаций дисбиоза. В таблице 4 представлена одна из них [3].

Важным диагностическим критерием для оценки степени тяжести дисбиоза кишечника является определение гемолизинпродуцирующих и лактозонегативных кишечных палочек. В норме E.coli с такими свойствами выявляется лишь у 2 % обследуемых в количестве не более 104 КОЕ/г. При дисбактериозе кишечника они могут выделяться с частотой выше 40-50%, причём их уровень нередко значительно превосходит уровень нормальных негемолизинпродуцирующих, лактозопозитивных кишечных палочек.

Таблица 2. Классификация дисбиоза кишечника

Степень дисбиоза

Данные микробиологического исследования содержимого толстой кишки

Данные клинического обследования

I степень Снижение общего количества основных представителей микрофлоры (бактероиды, бифидо- и лактобактерии) до 108-107 КОЕ/г; уменьшение количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью до 106 КОЕ/г; уровень условнопатогенных энтеробактерий, золотистых стафилококков, грибов рода Candida до 103 КОЕ/г.
  • изменённый аппетит;
  • метеоризм;
  • неустойчивость стула;
  • неравномерная окраска каловых масс
II степень Снижение общего количества основных представителей кишечной микрофлоры до 105 КОЕ/г; увеличение количества лактозонегативной кишечной палочки до 104-105 КОЕ/г на фоне уменьшения количества их нормальных форм; повышение уровня условнопатогенных энтеробактерий, золотистых стафилококков, грибов рода Candida до 104 КОЕ/г.
  • метеоризм постоянно;
  • диарея и запоры умеренно выраженные;
  • чувство распирания после приёма пищи;
  • мигрирующие, неопределённые боли в животе;
  • симптомы гиповитаминоза;
  • отрыжка, изжога;
  • кожные аллергические реакции
III степень Снижение общего количества основных представителей кишечной микрофлоры до 103-104 КОЕ/г; отсутствие эшерихий с нормальной ферментативной активностью на фоне повышения числа их неполноценных штаммов; повышение уровня условнопатогенных энтеробактерий, золотистых стафилококков, грибов рода Candida до 104 КОЕ/г.
  • усиление симптомов желудочно-кишечной диспепсии;
  • появление трофических расстройств
IV степень Отсутствие основных представителей анаэробной микрофлоры; отсутствие эшерихий с нормальной ферментативной активностью; подавляющее превосходство условнопатогенных энтеробактерий, золотистых стафилококков, грибов рода Candida и их ассоциаций — более 108 КОЕ/г.
  • симптомы общей интоксикации;
  • патологические примеси в кале;
  • нарушения общего статуса организма;
  • генерализация процесса при крайнем ослаблении организма

Важнейшим фактором коррекции микробиологических нарушений кишечника является устранение причин его возникновения и эффективная терапия основного заболевания. Собственно коррекция дисбактериоза состоит из двух этапов.

I этап – микробная элиминация с использованием:

  • энтеросорбентов (энтерос-гель, энтеродез, полифепан, смекта, зостерин, белая глина,
  • бактериофагов с узкой направленностью действия в отношении соответствующих видов микробов,
  • препаратов нитрофуранового ряда (эрцефурил, макмирор, фурадонин, фуразолидон, 5-НОК),
  • гидроксихинолы (интетрикс, энтеро-седив) и другие.

II этап – нормализация флоры. На этом этапе используются четыре группы препаратов:

  • пробиотики – препараты живых и лиофильно высушенных монобактерий (жидкий продукт с бифидобактериями, биовестин, бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин),
  • синбиотики – препараты, состоящие из комбинации живых и лиофильно высушенных бактерий (нарине-форте, биовестин-лакто, трилакт, витафлор, бификол, линнекс),
  • пребиотики – соединения различного происхождения, способные избирательно стимулировать симбионтную флору кишечника (лактулоза, лизоцим, эубикор, рекицен-РД, хилак-форте), симбиотики – препараты, состоящие из комбинации микроорганизмов и пребиотиков (бифиформ, полибактерин, ламинолакт).

В последнее время получают всё большее распространение новые формы препаратов для коррекции дисбактериоза.

НАРИНЕ-ФОРТЕ – синбиотик нового поколения. В состав Нарине-Форте входят ацидофильные бактерии кислотоустойчивого штамма «Нарине ТНСи» и B.bifidum 791/БАГ ГНЦВБ «Вектор». Ацидофильные бактерии штамма «Нарине ТНСи» хорошо приживаются на всех слизистых ЖКТ и репродуктивных органов женщин. Они обладают выраженной антагонистической активностью к широкому кругу патогенных и условно-патогенных микроорганизмов (возбудителей дизентерии, патогенных кишечных палочек, стрептококков, стафилококков, протея и др.), способствуют выработке интерферона и надолго задерживается в пищеварительном тракте человека.

Ацидофильные бактерии штамма «Нарине ТНСи» рекомендованы Институтом Питания РФ для диетических и профилактических продуктов.

Штамм B.bifidum 791/БАГ ГНЦВБ «Вектор» имеет повышенную кислото-устойчивость по сравнению с известными штаммами. Это позволяет бифидобактериям оставаться длительное время жизнеспособными в продукте и помогать быстрой нормализации микрофлоры организма.

Сильные протеолитические ферменты ацидобактерий ТНСи гидролизуют часть клеток бифидобактерий и освобождают из них ферменты, участвующие в расщеплении лактозы и белка коровьего молока. Кроме того, Наринэ-Форте дополнительно обогащён аминокислотами, которые нормализуют процессы расщепления лактозы и молочного белка. Последнего свойства лишена сухая закваска «Нарине».

Перечисленные особенности метаболизма штамма бифидобактерий в Нарине-Форте позволяют использовать его при вторичной непереносимости лактозы и белка коровьего молока.

Сироп ФИТОЛОН содержит медные производные хлорофилла (МПХ) в высокой концентрации – 0,15 мг в 1 чайной ложке готовой формы. МПХ получают из хвои сосны и ели с последующим экстрагированием из них сенсибилизирующих компонентов хвои – смоляных кислот и эфирных масел. В состав сиропа включены также душица обыкновенная («оригано»), мята перечная, пектин яблочный, сахар, вода, лимонная кислота. МПХ являются прекрасным антисептиком, антиоксидантом, иммуностимулятором, подавляют рост патогенного стафилококка, способствуют восстановлению полезной флоры кишечника. Оказывают благотворное действие на слизистую кишечника, стимулируют заживление ран, эрозий и язв, способствуют быстрой регенерации повреждённых тканей, повышают общий тонус организма, ускоряют выздоровление.

Душица обыкновенная – антиспазматическое, ветрогонное и противопростудное средство, ее употребляют при желудочных и кишечных коликах и вздутиях, при простуде.

Мята перечная — служит превосходным средством от болей в желудке, спазмов и вздутий, обладает успокоительным эффектом.

Пектин яблочный – на всём протяжении кишечника оказывает бактерицидное действие на условно-патогенную и патогенную флору при сохранности нормофлоры кишечника. Пектин является прекрасным натуральным сорбентом (способствует выведению шлаков, токсинов и тяжелых металлов из организма), обладает обволакивающим и антидиар0ейным действием. Яблочный пектин служит эффективной питательной средой нормофлоры кишечника.

На базе ДИБ №5 им.Н.Ф.Филатова Санкт-Петербурга проведено исследование эффективности использования Нарине-Форте и сиропа Фитолон. Под наблюдением находилось 150 детей с острым диарейным синдромом от 1 мес. до 17 лет. В анамнезе у всех детей отмечались те или иные клинико-лабораторные признаки дисбактериоза. В посевах на условно-патогенную флору (УПФ) и дисбактериоз длительное время персистировали условно-патогенные штаммы: стафилококки, протей, клебсиелла, эшерихии с лактозонегативными, слабоферментирующими, гемолизинпродуцирующими свойствами и другие энтеробактерии. На этом фоне дети неоднократно переносили острые энтероколиты, гастроэнтериты. Частым острым кишечным расстройствам способствовали вторичная дисахаридазная (чаще лактазная) недостаточность, а у части детей – пищевая сенсибилизация с развитием гастроинтестинальной аллергии.

Неоднократно детям проводилась коррекция микробиоценоза кишечника, не всегда успешная.

Во время настоящей госпитализации все дети по поводу основного заболевания получали адсорбенты, по необходимости – инфузионную терапию (при наличии токсикоза и эксикоза), фаготерапию. Антибактериальная терапия проводилась только тем детям, которые переносили бактериальную кишечную инфекцию (дизентерия, иерсиниоз), или имели другие очаги инфекции (отит, пневмония, пиелонефрит и др.).

Треть обследованных детей на II этапе лечения для нормализации микрофлоры кишечника не получали про- или пребиотиков (группа I-контрольная). У части детей (54 человека — группа II) использовалось Нарине-Форте в возрастной дозе. Другой части больных (46 человек – группа III) для коррекции микрофлоры кишечника назначали комбинацию Нарине-Форте и сиропа Фитолон. Указанные препараты дети получали 7 дней в стационаре и в течение трёх недель амбулаторно. В процессе наблюдения проводились бактериологические исследования посевов кала на УПФ и дисбактериоз. Нарине-Форте дети получали независимо от наличия у них непереносимости коровьего молока или вторичной лактазной недостаточности. Сироп Фитолон назначался больным, не имеющим сенсибилизации к пылевым, пищевым и пыльцевым аллергенам.

Пример. Артём П., 2 года. При поступлении клинические признаки острой кишечной инфекции с выраженным диарейным синдромом на фоне интоксикации. В анамнезе у ребенка перенесенный стафилококковый энтероколит в 2-х месячном возрасте. В посевах кала на первом году жизни и при поступлении неоднократно выделяли золотистого стафилококка, клебсиеллу и кишечную палочку с изменёнными свойствами. С 3-х месячного возраста ребенок на искусственном вскармливании, имеет нарушенную толерантность к пище, стул неустойчивый со склонностью к запорам. Запоры были настолько упорными, что проведено исследование длоя исключения болезни Гиршпрунга. На ирригограммах убедительных данных за болезнь Гиршпрунга не получено. В стационаре получал сорбенты, инфузионную терапию, ферменты, Нарине-Форте 1 чайн.ложку 3 раза в день, сироп Фитолон – 1 чайную ложку 2 раза в день. Лечение последними двумя препаратами было продолжено амбулаторно в течение трёх недель. В результате стационарного лечения исчезли интоксикация, диарейный синдром, улучшилась толерантность к пище. После 3 недель амбулаторного лечения стул стал устойчивым, 1 раз в день без склонности к запорам. В посеве кала на дисбактериоз патогенной флоры не определяется, количество кишечной палочки с изменёнными свойствами уменьшилось в пять раз по сравнению с предыдущим исследованием.

Исследование показало, что у детей II группы по сравнению с детьми I группы почти в два раза быстрее исчезали симптомы интоксикации, прекращались рвоты, нормализовался стул. В бакпосевах кала у детей II группы уже на 2-3 неделе исчезали патогенные штаммы бактерий (сальмонеллы, стафилококка, клебсиеллы, протея), в то время как у детей I группы персистенция этих штаммов сохранялась до 2-3 месяцев, а у одного ребенка – до 9 месяцев и потребовалось 3 повторных курса фаготерапии.

При сравнении эффективности II этапа лечения у детей II и III групп достоверных различий не выявлено. Однако необходимо отметить, что у детей III группы при наслоении ротавирусной или другой вирусной инфекции на 2-3 дня раньше, чем у детей II группы, проходили катаральные явления со стороны носоглотки, а в бакпосевах на 2-3 дня раньше исчезали штаммы E.Coli с качественно измененными свойствами. Результаты исследования показали хорошую переносимость препаратов, отсутствие аллергических реакций и устойчивую нормализацию деятельности кишечника после курса их использования. Нарине-Форте, особенно в сочетании с сиропом Фитолон, целесообразно использовать не только на втором этапе коррекции дисбиоза, но и для лечения острых кишечных инфекций бактериальной и вирусной этиологии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бондаренко В.М., Воробьёв А.А. Дисбиозы и препараты с пробиотической функцией // Журн. микробиол. – 2004. — №1. – С.84-92.
2. Бондаренко В.М., Воробьёв А.А. Возможности совершенствования пробиотических препаратов // Клинич.питание. – 2004. — №3. – С.2-9.
3. Гриневич В.Б. Клинические аспекты диагностики и лечения дисбиоза кишечника в общетерапевтической практике / Учебно-методическое пособие. – Санкт-Петербург, 2003. — С.37
4. Калмыкова А.И. Пробиотики: терапия и профилактика заболеваний. Укрепление здоровья. – Новосибирск, 2001. – 208с.
5. Корниенко Е.А. Дисбактериоз кишечника у детей раннего возраста и пути его коррекции / Методические рекомендации. – Санкт-Петербург, 2001. — С.13
6. Рябчук Ф.Н., Александрова В.А. Нарушения микробиоценоза у детей. Адекватная корригирующая терапия / Учебное пособие для врачей. — Санкт-Петербург, 2004 — С.34.
7. Хавкин А.И. Нарушения микроэкологии кишечника. Принципы коррекции / Методические рекомендации. – Москва, 2004. – С.40